DEFINICIÓN DEL PROBLEMA , HIPÓTESIS Y DIAGNOSTICA

DEFINICIÓN

Dentro de la historia clínica de la paciente Rebeca Hasbrouck se referencia un trauma craneoencefálico severo , producto de un grave accidente automovilístico en el cual pierde a sus seres queridos y sufre lesiones de consideración. La asociación de factores, incluyendo una predisposición genética hacia la depresión, generan en ella alteraciones relacionadas con cambios emocionales que le disminuyen considerablemente su calidad de vida.

Este tipo de trauma específico presentan síntomas de alteraciones emocionales en la atención y la memoria y trastornos comportamentales que se manifiestan como irritabilidad o agresión a la menor provocación, además de presentar ansiedad, desesperación, frecuentes pesadillas, insomnio, sentir aturdimiento por momentos, aislamiento recurrente, negación 

Sumando a esto la manifestación de episodios psicóticos, periodos de des-conexión emocional, sentimientos de culpabilidad, rechazo y distanciamiento de sus familiares, Recuerdos, voces, confusión emocional, episodios de desesperación, depresión y pobreza, tristeza profunda En la actualidad Rebecca vive como indigente en las calles desconectada de su realidad y con descuido total de su apariencia física.

Otro factor de peso dentro de las múltiples alteraciones que padece la señora Hasbrouck , ha sido la falta de apoyo emocional o afectivo por parte de sus allegados en el duelo , lo cual es un punto de quiebre la aceptación del hecho trágico y la realidad actual , vinculándola hacia un mundo de fantasía y delirio 

Por lo que se concluye que el vació emocional y los trastornos asociados que padece la paciente, están relacionados con un duelo patológico no resuelto y a un TCE mal tratado. Desencadenando una depresión post trauma severa con síntomas patologicos

Conceptos relacionados

Daño y deterioro

EI daño y deterioro se evidencia en la poca capacidad que una persona experimenta para funcionar de una forma normal, implica una disminución en sus capacidades motoras, psicomotoras, etc. Esto sucede en algunos casos por situaciones que producen angustia intensa.

Angustia

En este caso la paciente sufrió un caos emocional, que la orillo a una profunda confusión, a causa de un evento traumático. Llegando a experimentar angustia por el dolor emocional o físico en el que se encontró. Muchas veces estos niveles de dolor se acrecientan que dejan a la personas sin capacidad de reacción o funcionamiento.

Riesgo

Amenaza para sí mismo y para su entorno Muchas veces los pacientes que presentan diagnósticos como el estudiado se vuelven un riesgo para ellos mismo y muchas veces en riesgos para otras personas. Se refiere este riesgo en una amenaza o peligro para el bienestar de una persona. En este caso la paciente está deprimida y corre riesgo de cometer suicidio, aun el desequilibrio la puede llevar a tener pensamiento o comportamientos en acción amenazador

Hipótesis

Es un caso que se debe analizar desde diferentes puntos, dependiendo de la multiplicidad de síntomas padecidos por la paciente, dado que ella ha desarrollado en el tiempo afectaciones cognoscitivas y emocionales en respuesta neuropsicológica a un trauma cráneo encefálico producto de un accidente automovilístico, todas estas manifestaciones patológicas han afectado su calidad de vida y por consiguiente su salud mental .

En primer lugar se refleja un proceso de duelo no resuelto causado por la pérdida trágica de su esposo e hijos quienes suplían la necesidad de afecto en la paciente teniendo como consecuencia la resistencia a aceptar lo sucedido, el aislamiento social , trastorno de sueño , desinterés por la vida, por si misma. 

En segundo lugar es posible que padezca de depresión mayor con síntomas psicóticos , teniendo en cuenta que tiene antecedentes familiares por depresión lo que la hace más propensa genéticamente a padecerla , asi mismo no se puede descartar la vivencia o presencia de un acontecimiento traumático o negativo, aferrándose al subconsciente del individuo impidiéndole tener una buena salud mental.

Algunos teoricos como Halgin y Krauss (2009), mencionan que entre las causas comportamientos anormales podemos encontrar 

• Factores biológicos como; herencia genética, condiciones médicas, daño cerebral, exposición a los estímulos ambientales. 
• Psicológicas; experiencias traumáticas, asociaciones aprendidas, percepciones distorsionadas, formas defectuosas de pensar. 
• Socioculturales; perturbaciones en las relaciones íntimas, problemas en las relaciones extendidas, inestabilidad política o social y discriminación por grupos sociales.

Por lo anterior podemos concluir que Rebeca esta conmocionada por lo vivido le llevo a asumir un estado de inconsciencia lo cual la alejo de la sociedad y ella creando un mundo en respuesta a el trauma craneoencefálico, las personas que sobreviven a este tipo de trauma padecen diversos cambios en sus condiciones neuropsicológicas, producto de las lesiones cerebrales y son consecuencias que se ven reflejadas en las condiciones físicas de las personas. 

Diagnostico

Teniendo en cuenta las sintomatología presentada por Rebecca y en comparación con los lineamientos de el CIE-10 y DSM V la paciente a nivel emocional puede estar padeciendo depresión Mayor con síntomas psicóticos ya que presenta un cuadro psiquiátrico con deterioro cognitivo reversible, trastorno de depresión disociativo, acompañada de una patología depresiva con características de episodios de aparente fantasía, deterioro de la memoria, ya que no es consciente de su realidad, dificultad del pensamiento e incoherencia de sus actos, reducción de la capacidad intelectual, si no se detienen sus síntomas, la depresión suele ser una característica de los estadios iniciales de la demencia, adicionalmente presenta un trauma craneoencefálico y si existen daños cerebrales hay cambios en los comportamientos del individuo, generados por baja autoestima, culpabilidad y características como sentimientos de tristeza, angustia, irritabilidad y trastorno psicopatológico que puede traer consecuencias como confusión de su personalidad y trastorno de la misma.

Las complicaciones más frecuentes pos-TCE son los trastornos ansiosos y del ánimo, y de estos últimos sobre- salen los de tipo depresivo Dentro de las posibles etiologías de los cuadros depresivos es el aspecto psicológico: cuando el paciente comienza a tener una visión negativa de sus limitaciones, del cambio que ha tenido postrauma, de la dificultad para reintegrarse a su ambiente familiar y laboral, puede ser vulnerable a los cambios anímicos.( Téllez-Vargas J.,2005)

Depresión mayor con síntomas psicóticos 

CIE-10. En los episodios depresivos típicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de su vitalidad que lleva a una reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo. 

También son manifestaciones de los episodios depresivos:

a) La disminución de la atención y concentración.

b) La pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad.

c) Las ideas de culpa y de ser inútil (incluso en las episodios leves).

d) Una perspectiva sombría del futuro.

e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.

f) Los trastornos del sueño.

g) La pérdida del apetito.

DSM IV: Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos

Episodio depresivo grave en el cual están presentes además ideas delirantes, alucinaciones o estupor depresivo. Las ideas delirantes suelen incluir temas de pecado, de ruina o de catástrofes inminentes de los que el enfermo se siente responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias suelen ser en forma de voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o carne en descomposición. La inhibición psicomotriz grave puede progresar hasta el estupor. Las alucinaciones o ideas delirantes pueden especificarse como congruentes o no congruentes con el estado de ánimo

El duelo no resuelto

Por otro lado la presencia de un duelo a causa de pérdida de los familiares abruptamente, puede indicarnos la presencia de un trastorno persistente de duelo complicado. Este trastorno esta referenciado en el manual de trastornos mentales

Las personas con Trastorno Persistente de Duelo Complicado (TPDC), están incapacitadas por la pena, enfocados en la pérdida con poco o ningún interés en otras relaciones o actividades. 

Ahora bien, el duelo consta de tres etapas, en las cuales las personas aceptan la realidad dolorosa de la pérdida. Este proceso de trabajo de duelo, maneja aspectos psicológicos que varían; según Kûbler Ross son:

1. Choque o incredulidad: Tan pronto ocurre la muerte, los dolientes se sienten perdidos y confundidos. A medida que se toma conciencia de la pérdida, el aturdimiento se convierte en tristeza y llanto fuerte. Esta primera etapa puede durar varias semanas, en especial después de una muerte repentina o inesperada.

2. Preocupación por el recuerdo del muerto: Puede durar seis meses o más, el doliente intenta aceptar la muerte pero no puede. Una viuda puede vivir de nuevo la muerte de su esposo y ser asaltada por los sentimientos tristeza y llanto. Estas experiencias disminuyen con el tiempo, aunque pueden retornar durante muchos años, en ocasiones como el aniversario, cumpleaños, etc.

3. Resolución: Es la etapa final cuando el doliente renueva el interés en las actividades diarias. Los recuerdos del muerto evocan sentimientos de alegría y tristeza, y no solo de dolor agudo y nostalgia.

Analizando la situación de Rebeca desde la información que tenemos, podemos inferir que a según las etapas de duelo mencionadas anteriormente la paciente no hizo una correcta elaboración de duelo, pues las características de la pérdida lo complicaron enormemente, la muerte repentina de sus hijos y su esposo (accidente), falta de apoyo de la familia, soledad, culpabilidad, etc. son aspectos que agravaron o dificultaron el proceso de elaboración de duelo.

Para diagnosticar un duelo complicado , algunas sugerencias 

· La persona que está siendo entrevistada no puede hablar del fallecido sin experimentar un dolor intenso y reciente. 

· Algún acontecimiento relativamente poco importante desencadena una intensa reacción emocional.

· En la entrevista clínica aparecen temas de pérdidas. Escuchar las pérdidas. 

· La persona no quiere desprenderse de posesiones materiales que pertenecían al fallecido. Tener en cuenta factores religiosos y culturales. Por el contrario, deshacerse de todas las pertenencias del fallecido inmediatamente después de su muerte también puede ser indicador.

· Historia médica revela que ha desarrollado síntomas físicos como los que experimentaba el fallecido antes de la muerte. 

· Hacen cambios radicales en su estilo de vida o evitan a los amigos, miembros de la familia y/o actividades sociales asociadas con el fallecido. 

· Historia de depresión sub-clínica, marcada por la culpa persistente. Lo opuesto a esto también puede ser una pista: una falsa euforia. 

· Compulsión a imitar al fallecido. Viene de la necesidad de compensar la pérdida identificándose con el fallecido. Pista nueve. Impulsos destructivos.

· Una tristeza inexplicable, que se produce en cierto momento de cada año, como vacaciones o aniversarios, momentos que se compartían con el fallecido. 

· Una fobia respecto a la enfermedad o la muerte. Muchas veces con la enfermedad específica que padeció el fallecido. 

. Conocer las circunstancias que rodean a la muerte puede ayudar al terapeuta a determinar la posibilidad de un duelo no resuelto.